SEGURO PARA CAMIONES PORT CHARLOTTE

Nombre de la Compañia *

Direccion del Negocio *

Numero de Telefono *

Correo Electronico *

Cual es su USDOT? *

Cual es su compañia actual de seguros?

COI de la Poliza Actual ( Recomendado)

A que se dedica su negocio? *

En que Area se mueven sus camiones? *

Dentro del estado
Dentro y fuera del estado

Cual es el radio de operacion de su negocio? *

101-200 Millas
201-300 Millas
301-500 Millas
Mas de 500 Millas

Necesita Certificado de Responsabilidad o SR-22?

Si
No

Es el dueño un conductor en la poliza? *

Si
No

Nombre y Apellidos del dueño *

Fecha de Nacimiento del dueño (MM/DD/AAAA) *

Estado que emitio la Licencia de Conduccion *

Nombre y Apellidos del conductor adicional

Fecha de Nacimiento del conductor adicional (MM/DD/AAAA)

Estado que emitio la Licencia

VIN (Recomendado)

Marca del Camion *

Modelo del Camion *

Año del Camion *

VIN del Camion adicional (Recomendado)

Marca Camion adicional

Modelo Camion adicional

Año Camion adicional

Limite de Responsabilidad Civil

$10,000/$20,000
$25,000/$50,000
$50,000/$100,000
$100,000/$300,000
$250,000/$500,000
$500,000/$1,000,000
$50,000 CSL
$100.000 CSL
$300,000 CSL
$500,000 CSL
$750,000 CSL
$1,000,000 CSL

Daños a la propiedad de terceros

$50,000
$100.000
$300,000

Cobertura contra conductors sin Seguro o sin cobertura

$10,000/$20,000
$25,000/$50,000
$50,000/$100,000
$100,000/$300,000
$250,000/$500,000
$500,000/$1,000,000

Cobertura Comprensiva

Rechazada
$100 deducible
$250 deducible
$500 deducible
$1,000 deducible
$2,500 deducible
$5,000 deducible

Cobertura de Colision

Rechazada
$100 deducible
$250 deducible
$500 deducible
$1,000 deducible
$2,500 deducible
$5,000 deducible

Cobertura para la Carga

$5k/$500 deducible
$5k/$1,000 deducible
$10K/$500 deducible
$10K/$1,000 deducible
$25k/$500 deducible
$25k/$1,000 deducible
$50k/$500 deducible
$50k/$1,000 deducible
$75k/$500 deducible
$75k/$1000 deducible
$100k/$1000 deducible
$100k/$2,500 deducible
$150k/$1000 deducible
$150k/$2,500 deducible
$200k/$1000 deducible
$200k/$2,500 deducible
$250k/$1000 deducible
$250k/$2,500 deducible

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